Információ kérés
(az űrlap csak beállított levelezőprogrammal együtt működik)
Megrendelő neve :
Lakcíme:
Telefonszáma:
E-mail cím :
Ápolásra szoruló személy neve :
Születési ideje:
Lakcíme:
Telefonszáma:
Az ápolt jelenlegi állapota, a szolgáltatás igénylésének indoka ( rövid leírás)
Igényelt ápolási forma:
Válaszon szolgáltatást!
Szakápolás
Ápolás - Gondozás
Fizikoterápia
Gyógytorna
Masszázs
Logopédia
Igényelni kívánt szolgáltatás jellege:
Alkalmi ( I/N )
Tartós( I/N )
Egyéb tudnivalók az ellátásról:
Felek tudomásul veszik, hogy az árajánlat csak a személyes kontaktus, az ápolási anamnézis felvétele és a szerződés mindkét fél részéről történő aláírása után válik teljesithetővé.
Dátum:
